作者：山东中医药大学附属医院运动损伤骨科 李振宁
该病例是右股骨下1/3粉碎性骨折，用的是外侧钢板内固定。虽然再次外伤，但并非外伤所致的钢板断裂和再骨折。对此分析如下：如果按传统卧床牵引+钛板固定，也会骨折愈合。粉碎性骨折非手术治疗有利于骨愈合，只要注意下肢轴线是好的，功能复位即可。但手术切开复位就需要注意以下几点：①股骨下1/3粉碎性骨折单侧钢板无法有效固定，骨折断端难以愈合的原因是手术切开复位破坏了内环境，让骨折后自身骨愈合的修复能力丧失。②虽然钢板内固定，但非轴心固定很不稳定，加上下肢重力的原因致使断端亦不稳定，下肢承载力全在钢板上。③钢板在此过程中逐渐疲劳性折断，骨折更无法愈合。如果第一次轴心固定(髓内钉)+植骨就不会发生此状况，也不必再髓内固定+钢板固定。
临床资料
患者，女，56岁，2020年8月因车祸伤致右股骨干骨折(见图1A)，在山东中医药大学附属医院行外侧钢板内固定治疗。术后X线片显示(见图1B)：骨折复位良好，内固定位置可。术后每天行膝关节屈伸活动1次，每次1～2min，3个月后拄双拐部分负重下地活动。术后6个月复查见骨折愈合缓慢，断端骨小梁稀疏，膝关节屈110°、伸5°，嘱患者减少下地活动。2021年5月31日患者不慎摔伤，3d后再次入该院治疗。X线片显示(见图1C)：右股骨干骨折不愈合并再骨折，右股骨内固定物断裂。
查体：右膝上部压痛、肿胀，活动受限；右膝外侧上、下部分别见长约25、10cm手术瘢痕。完善相关检查后，于入院第6天在腰硬联合麻醉下行右股骨干切开内固定物取出+复位+髓内钉固定+自体髂骨植骨内固定术。患者仰卧位，右大腿外侧原手术切口处做长约20cm纵行切口，显露断裂的内固定物并将其全部取出。见原骨折端硬化，断端间隙内存在瘢痕组织，咬骨钳去除后将断端新鲜化。试行复位，见前内侧有约2cm×1cm×1cm缺损。做右膝髌下长约4cm纵行切口，以股骨髁间切迹中央为进针点开骨窗，在导针引导下扩髓，再打入髓内钉主钉，透视见断端复位及髓内钉位置良好，遂远、近端各打入2枚锁定螺钉。取同侧髂骨松质骨和骨板备用。将松质骨于骨缺损处行360°植骨，将2块骨板跨骨折断端固定于前内侧和外侧，然后以1块接骨板和6枚螺钉固定以防旋转。透视见骨折断端对位对线良好，内固定物位置可。术后指导患者每天早、中、晚膝关节各屈伸1次，每次3～5min，每日行股四头肌等长收缩和踝泵练习，嘱患者定期复查并指导功能锻炼。术后5个月X线片显示(见图1D)：骨折断端处有连续的骨痂形成，骨折线模糊，骨折愈合良好。
来源：临床骨科杂志2023年4月第26卷第2期
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